Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Inschrijfformulier

Bent u in Waspik e.o. komen wonen en op zoek naar een huisarts, dan kunt u zich hier inschrijven bij Huisartsenpraktijk Waspik.

Voor de inschrijving maken wij gebruik van een uitgebreid invulformulier wat uitgegeven is door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Probeer dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen, dit helpt ons in het verlenen van goede zorg op maat.

Dit formulier wordt na invullen en bevestigen automatisch verstuurd naar onze praktijk. De praktijkmanager verwerkt dan uw gegevens, dit gebeurd meestal binnen 3 werkdagen. Mochten er nog aanvullende vragen zijn over uw inschrijving, dan zal er met u contact opgenomen worden. Er is natuurlijk altijd een mogelijkheid om zelf een afspraak te maken op het spreekuur om kennis te maken met (één van) de dokters.

Wij willen u vragen om, na inschrijving, bij het eerstvolgende persoonlijk contact met onze praktijk een kopie van uw identiteitsbewijs te overhandigen. Dit wordt dan nog toegevoegd aan uw dossier.

U dient zelf contact op te nemen met de gewenste apotheek om u zich daar in te schrijven. In het pand De Wissel is Service Apotheek Waesbeeck gevestigd. 

Daarnaast willen wij u vragen uw eventuele voorgaande huisarts op de hoogte te stellen van de overschrijving zodat deze zorg kan dragen voor het aanleveren van uw oude medisch dossier ter completering van uw dossier in ons computersysteem. Er bestaat een voorkeur voor digitale overdracht van gegevens.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.