Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Reisvaccinatie

Ook voor reizigersadvisering en reizigersvaccinatieadvies kunt u terecht bij Huisartsenpraktijk Waspik.

Daartoe kunt u onderstaand formulier invullen. Probeer zo volledig mogelijk te zijn, dat helpt ons om een goed, persoonlijk reisadvies te kunnen geven.

Het opstellen van een goed reisvaccinatieadvies kost tijd, daarom het verzoek om de aanvraag minimaal zes weken voor vertrek in te dienen. Veel vaccinaties moeten bij voorkeur minimaal twee weken voor vertrek toegediend zijn om een betrouwbare bescherming te kunnen garanderen.

Na invullen van het formulier wordt dit automatisch naar de praktijk verzonden. De praktijkondersteuner zoekt dan alles uit en zal u, evt via de assistente, laten weten wanneer het reisadvies klaar is. Mochten er toch nog aanvullende vragen zijn omtrent uw reis, zal ook zij contact met u opnemen (veelal via e-mail).

De kosten voor reizigersadvisering bedragen EUR 27,= per persoon voor het uitzoeken van het 'op maat' advies en daarnaast EUR 27,= per persoon voor het toedienen van de vaccinaties (heeft u dus geen vaccinaties nodig, dan hoeft u hier ook niet voor te betalen). De kosten voor de vaccinaties en malariatabletten komen daar nog bij, dit zal bij de apotheek in rekening worden gebracht.

Het is uw eigen verantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraar na te gaan of de kosten van vaccinaties en advies vergoed worden of niet.

Heeft u reeds een geel vaccinatiepaspoort, geef dit dan a.u.b. aan en neem dit dan mee bij uw bezoek aan de praktijk.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.